2018年10月13日7时19分许，徐州市某工程在建工地塔吊吊运材料时，发生一起起重伤害事故，导致1人直接死亡，1人因呼吸心跳骤停经市二院抢救无效死亡，2人轻伤，直接经济损失约300万元。

事故发生经过：

2018年10月13日上午约7点，塔吊司机李勇和信号司索工王金花（无证）进行吊装木头作业，钢筋工刘贞刚和孙秀芹在塔吊南十几米1号钢筋棚北旁负责切割钢筋，周广记、赵玉杰、朱前铭、向玉方在3号V型滤池底部扎钢筋。

7点19分左右，徐州众昌建筑劳务有限公司钢筋班带班班长孙静安排钢筋工周鹏将位于南滤池上部东南角的一捆钢筋，向滤池南面吊运。周鹏让周生伟捆扎好钢筋后，让塔吊司机李勇和王金花进行吊运，王金花喊了声“起”随之塔吊就开始起吊，等到钢筋离地面最低处约1米的时候王金花喊了声“转大臂”，在塔吊悬臂向西运行3-4米时，吊立架就开始弯曲，塔吊基础节从根部断裂并向东南方向倾倒，塔吊的前臂将附近的1号钢筋加工棚东部砸塌，导致钢筋工刘贞刚、孙秀芹等2人因钢筋加工棚被砸塌不同程度受伤，在3号V型滤池底部绑扎钢筋的工人周广记，被塔吊平衡臂上配重砸中当场死亡，塔吊司机李勇随驾驶室倾倒受伤。

事故直接原因：

1、王金花，无证作业，在未知载荷大小的情况下，冒险指挥塔吊作业，致使塔吊超载。

2、塔吊基础节主弦钢管在断口位置存在6mm深的陈旧裂纹。

事故处理：

塔吊带班、塔司、信号工被移送司法机关处理，安全总监、安全员被罚款处理。

以下为事故调查报告全文：

2018年10月13日7时19分许，徐州市新水国有资产经营有限责任公司郑集水厂工程在建工地塔吊吊运材料时，发生一起起重伤害事故，导致1人直接死亡，1人因呼吸心跳骤停经市二院抢救无效死亡，2人轻伤，直接经济损失约300万元。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故地点、事故单位和伤亡人员概况

（一）事故地点：铜山区郑集镇杜楼村；徐州市新水国有资产经营有限公司郑集水厂EPC项目工地。

（二）相关单位概况

1、建设单位：徐州市新水国有资产经营有限公司；成立日期：2010年3月11日；住所：徐州市淮海西路30号；法定代表人：王智辉；注册资本：88800万元整；营业执照统一社会信用代码：91320300551245186H；经营范围：徐州市水利（务）建设发展过程中形成的各类国有资产的经营管理；水利（务）基础设施及配套项目的投资、开发、建设；涉水建筑工程施工；水土资源及水上旅游项目的投资、开发、利用；房地产投资、开发、销售；污水处理及其再生利用；太阳能光伏发电项目建设运营；自来水供应。

2、总承包单位：首创爱华（天津）市政环境工程有限公司；成立日期：2001年12月18日；住所：天津经济技术开发区第三大街51号W5-C2-4层405-406室；法定代表人：刘敏；注册资本：贰亿元人民币；营业执照统一社会信用代码：911201167328127922；经营范围：设计、建设城市市政公用工程、生态环境治理工程、环保工程、机电工程，相关技术和设备的开发、生产、销售，并提供相关的技术咨询服务；环保和给排水设备的进出口、批发、零售及佣金代理（拍卖除外）；工程招标投标代理。《建筑业企业资质证书》编号：AW212000835，承包工程范围：市政行业（给水工程）专业乙级、环境工程（水污染纺织工程）专项乙级；《建筑业企业资质证书》编号：AW112000838，承包工程范围：市政行业（排水工程）专业甲级。

3、施工单位：中国建筑第五工程局有限公司；成立日期：1981年4月8日;住所：长沙市雨花区中意一路158号；法定代表人：田卫国；注册资本：陆拾亿壹仟捌佰万元整；营业执照统一社会信用代码：91430000183764483Y；经营范围：承接建筑工程、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电、机电安装各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；承担房屋建筑、机电安装、钢结构、道路桥梁、隧道、地基基础、起重设备安装、建筑装修装饰、环保工程、城市轨道交通工程、市政公用工程、高等级公路路基、公路路面的施工；建筑行业（建筑工程）、市政行业、公路行业工程设计；提供建设工程相关的技术服务。《建筑业企业资质证书》编号：D243039909，承包工程范围：地基基础工程专业承包壹级、起重设备安装工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、水利水电工程施工总承包贰级、隧道工程专业承包贰级、环保工程专业承包贰级。安全生产许可证编号：（湘）JZ安许证字〔2004〕000050，有效期：2016年12月6日至2019年12月5日。

4、监理单位：江苏建科工程咨询有限公司；成立日期：1998年4月23日；住所：南京市建邺区嘉陵江东街18号06幢14层；法定代表人：陈贵；注册资本：3000万元整；营业执照统一社会信用代码：913200007040404226；经营范围：工程建设监理、园林绿化工程监理、工程招标代理、工程咨询、工程造价咨询、工程技术服务、工程项目管理、计算机应用服务。《工程监理资质证书》编号：E132008122—8/1, 资质等级：工程监理综合资质。

5、劳务输出单位：徐州众昌建筑劳务有限公司，资质证书号码: D132039176,发证机关：江苏省住房和城乡建设厅，资质专业及等级：砌筑作业分包壹级；木工作业分包壹级；钢筋作业分包壹级；混凝土作业分包资质；抹灰作业分包资质；油漆作业分包资质；水暖电安装作业分包资质。证书复审时间及有限期：2021年08月27日。安全生产许可证：（苏）JZ安许证字（2016）030125-10，许可范围：建筑施工，有效期：2016年09月18日至2019年09月18日。（劳务清包，负责提供承建制劳务队伍）

6、塔吊租赁单位：徐州市全福建筑机具租赁有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2011年3月16日；住所：徐州市淮海西路255号公交商贸大厦1-113；法定代表人：徐全夫；注册资本：50万元整；营业执照统一社会信用代码：91320311570399965U；经营范围：建筑工程用机械、超重运输设备、钢模、钢管租赁；建筑工程用机械设备、建筑材料销售。

7、塔吊安装单位：江苏运龙起重设备有限公司，统一社会信用代码：913203125810023614，法定代表人：祁运龙，注册资本：500万元整，成立日期：2011年08月10日，经营范围：起重机设备销售、安装、租赁、脚手架、附着式脚手架、模板设计、制造、销售、安装、钢结构、网架结构、土石方工程（爆破类除外）、水电工程施工、建筑建材、石材销售。建筑业企业资格证书编号：D332006244，资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包叁级，有效期：2020年11月05日，安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字（2012）033014，许可范围：建筑施工，有效期：2018年09月22日至2021年09月21日。（出具的建筑施工起重机械塔式起重机固定混凝土基础验收表、安装自检表上为：徐州郑集水厂工程QTZ80塔吊符合要求，金属主要结构件无可见裂纹和明显变形）。

8、塔吊检验单位：徐州通元建筑机械检测有限公司，类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320300697861459K,法定代表人：胡敬敏，注册资本：300万元整，成立日期：2009年11月24日，营业期限：2009年11月24日至2029年11月23日，经营范围：建筑机械检测服务；特种设备检验检测、安全评估；安全器材检验检测。江苏省质量技术监督局2017年2月15日颁发的检验检测机构资质认定证书，证书编号：171008220072，有效期至：2023年2月14日。（出具的塔式起重机检验报告为：徐州郑集水厂工程QTZ80塔吊合格，主要结构件无明显塑性变形、裂纹、严重锈蚀和可见焊接缺陷，安全装置符合要求）。

9、徐州市铜山区水利重点工程建设处，2018年1月4日，经铜山区政府批复，将“铜山县水利重点工程指挥部”更名为“徐州市铜山区水利重点工程建设处”，根据委托建设管理合同对徐州郑集水厂工程开展项目现场建设管理及工程投资、进度、质量、安全的控制。

（四）伤亡人员概况

1、周广记，男，54岁，身份证号：320323196411050612，铜山区马坡镇芦庄村3队190号人，徐州众昌建筑劳务有限公司钢筋工。当场死亡。

2、孙秀芹，女，66岁，身份证号：320323195210060449，铜山区郑集镇杜楼村1队16号人，徐州众昌建筑劳务有限公司钢筋工。在转院的过程中呼吸心跳骤停死亡。

3、李勇，男，32岁，身份证号：320323198601206596，沛县敬安镇许庄62号人，徐州市全福建筑机具租赁有限公塔吊司机。上牙槽、左侧眼眶外侧壁、两侧上颌窦后壁、左侧上颌窦外侧壁及鼻中隔多发骨折。

4、刘贞刚，男，50岁，身份证号：320323196809200457，铜山区郑集镇富沃村4队74号人，徐州众昌建筑劳务有限公司钢筋工。右侧肋骨部分骨折、腰1-4右侧横突多发骨折。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过2018年10月13日上午约7点，塔吊司机李勇和信号司索工王金花（无证）进行吊装木头作业，钢筋工刘贞刚和孙秀芹在塔吊南十几米1号钢筋棚北旁负责切割钢筋，周广记、赵玉杰、朱前铭、向玉方在3号V型滤池底部扎钢筋。7点19分左右，徐州众昌建筑劳务有限公司钢筋班带班班长孙静安排钢筋工周鹏将位于南滤池上部东南角的一捆钢筋，向滤池南面吊运。周鹏让周生伟捆扎好钢筋后，让塔吊司机李勇和王金花进行吊运，王金花喊了声“起”随之塔吊就开始起吊，等到钢筋离地面最低处约1米的时候王金花喊了声“转大臂”，在塔吊悬臂向西运行3-4米时，吊立架就开始弯曲，塔吊基础节从根部断裂并向东南方向倾倒，塔吊的前臂将附近的1号钢筋加工棚东部砸塌，导致钢筋工刘贞刚、孙秀芹等2人因钢筋加工棚被砸塌不同程度受伤，在3号V型滤池底部绑扎钢筋的工人周广记，被塔吊平衡臂上配重砸中当场死亡，塔吊司机李勇随驾驶室倾倒受伤。

（二）事故应急救援和善后处理情况事故发生后，中国建筑第五工程局有限公司项目部生产经理韩基隆闻信后随即安排人员打“120”急救电话并向现场负责人梁顺进行汇报，同时组织人员进行抢救。约10分钟后，“120”急救车来到现场，经医生确认，钢筋工周广记已经死亡,起重机司机李勇、钢筋工刘贞刚、孙秀芹人被相继送往医院救治。钢筋工孙秀琴在转院的过程中，因呼吸心跳骤停抢救无效死亡。伤者刘贞刚、李勇经医院治疗，现已出院。2名死亡人员赔偿全部落实，事故善后工作已经处置到位。

三、相关事项调查情况

（一）专家现场踏勘情况

事故发生时正在进行3号V型滤池底板的钢筋绑扎施工，塔式起重机立于滤池的北边约15米处，从基础节根部脆断，在四个主弦杆上形成四个断口，位于西北角主弦杆断裂处有可见宽25毫米、深6毫米径向旧裂纹；塔身由北偏向西南倾倒，并在第六节处断成两节又形成上部四个断口；上部断口以下的塔身倒搁在北滤池上。上部断口以上的塔身、顶升套架、塔帽、倒搁在南滤池上，平衡臂、配重、司机室倒砸在南滤池里，司机室结构完整，玻璃震碎；起重臂触地后弯曲变形向东南翻砸在1号钢筋加工棚东北角，将1号钢筋加工棚东边砸塌，其臂头导向滑轮顶到南方远处停放的汽车起重机油箱，油箱内凹变形。经测量起重小车停在距离起重臂根部36米处，从起重臂及小车在地面留下的痕迹、起重臂的变形弯曲形态、吊钩钢筋所在的位置分析，起重小车是从起重臂的约43米左右位置，受起重臂落地后上翘前冲及起重小车落地与地面摩擦的影响，被移滑到了36米处。吊钩及所吊钢筋呈东南方向，斜落在东西走向的施工道路和钢筋料场上，钢筋中心距离事故塔式起重机回转中心约44米。安装在塔帽上的力矩限制器无明显变形，其连线在电气柜里部分接线，部分悬空线有近期断痕。事故发生后，事故调查组聘请3名专家，对事故现场进行踏勘，并形成专家组塔机事故分析报告如下：

（1）事故现场的信号司索工在吊运钢筋过程中违反《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部166号令）、《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）、《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196-2010）等相关规定，违章操作，吊重2.138T,超载46.5%，导致塔式起重机发生倾倒。因此，该塔式起重机超载运行是导致该起事故发生的主要原因之一。

（2）该塔式起重机基础节主弦杆所用无缝钢管材料壁厚小于说明书和型式试验报告规定的标准，且主弦杆存在陈旧裂纹，是导致该起事故发生的主要原因之一。

（3）该塔式起重机的起重力矩限制器失灵，是该起事故发生的原因之一。2018年10月24日，徐工集团徐州建机工程机械有限公司技术中心给事故调查组发来技术函称：现场事故塔机基础节和第5、6、10节标准节非徐工原厂生产的基础节、标准节。 

（二）工程概况、由来及合同签订情况

1、郑集水厂工程建设规模5万吨／天，占地83.05亩，建筑面积2万平方米，项目总投资17324.47万元。主要解决铜山区郑集镇、黄集镇、何桥镇、马坡镇以及沿湖农场等乡镇企业生产、居民生活用水问题。

2、郑集水厂项目是徐州市城乡供水一体化市直工程中重要组成部分，原安排徐州首创水务有限责任公司负责实施。2017年12月13日，徐州市国资委批复同意徐州市新水国有资产经营有限责任公司投资并运营郑集水厂项目，并列入2018年度投资计划。2018年1月10日，市政府批复同意市水务局《关于变更郑集水厂投资建设主体的请示》，郑集水厂工程投资主体正式调整为徐州市新水国有资产经营有限责任公司。

3、2018年4月9日，徐州市新水国有资产经营有限责任公司与首创爱华（天津）市政环境工程有限公司签订了徐州郑集水厂工程（EPC）合同。2018年4月11日，徐州市新水国有资产经营有限责任公司与江苏建科工程咨询有限公司签订了郑集水厂工程监理合同。

4、2018年6月10日，首创爱华（天津）市政环境工程有限公司与中国建筑第五工程局有限公司签订了郑集水厂工程施工合同。

5、中国建筑第五工程局有限公司在郑集水厂工程租用徐州市全福建筑机具租赁有限公司的塔吊，直至事故发生时，未与徐州市全福建筑机具租赁有限公司签订塔吊租赁合同。

6、2018年4月10日，徐州市新水国有资产经营有限责任公司与徐州市铜山区水利重点工程建设处签订了《徐州郑集水厂工程项目委托建设管理合同》。徐州市铜山区水利重点工程建设处根据建设管理合同对徐州郑集水厂工程开展项目现场建设管理及工程投资、进度、质量、安全的控制。

(三）事故塔吊情况

塔式起重机；规格型号：QTZ80；出厂日期：2013年5月13日；出厂编号：2013041665；有效期至：2028年5月12日；臂长：56米；最大起重量：6吨；吊重：1吨；制造单位：徐州建机工程机械有限公司；制造许可证号：TS2410C73-2016；设备备案机关：徐州市城乡建设局；备案日期：2017年5月4日。该塔式起重机于2018年9月23日由江苏运龙起重设备有限公司安装完成,于2018年9月26日由徐州通元建筑机械检测有限公司检验合格，并投入使用。塔式起重机的产权出租单位:徐州市全福建筑机具租赁有限公司，没有建立建筑起重机械安全技术档案，缺少塔吊定期检验报告、定期自行检查记录、定期维护保养记录、维修和技术改造记录、运行故障和生产安全事故记录、累计运转记录等运行资料和历次安装验收资料。

（四）企业和个人违法违规行为情况调查

1、徐州市新水国有资产经营有限责任公司未到市水务局办理水利工程备案开工手续、塔吊施工备案手续就组织开工，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，驻郑集水厂项目代表郑连喜对自己的职责不清、安全管理流于形式，现场发现反馈的问题、安全隐患没有认真督促整改。选择的代建单位没有依法通过招标以及代建单位不具有独立的事业或企业法人资格。

2、首创爱华（天津）市政环境工程有限公司未办理塔吊施工备案手续就组织开工，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，没有定期对施工现场进行安全检查，安全员安少华对自己的职责不清楚、没有依法履行安全员职责（塔吊检测报告结果未出来就开始启用）。

3、中国建筑第五工程局有限公司项目经理曹铮长期不在位。项目执行经理梁虎、生产经理韩基隆等2名安全生产管理人员未经有关部门考核合格后任职，现场专职安全管理人员不能满足合同约定人数要求，安全总监张顺履职不到位（塔吊检测报告结果未出来就开始启用，作为机械管理员对塔吊日常监管不到位），工作上班时安全管理人员未到位，未认真审核特种作业人员（信号司索工）资格。

4、徐州市全福建筑机具租赁有限公司将徐州市新水国有资产经营有限责任公司郑集水厂工程工地2台塔吊的司机和信号司索工的人工工资以每台每月1.4万元承包给付松，由付松负责联系塔吊司机和信号司索工，并负责塔吊的维护保养。徐州市全福建筑机具租赁有限公司违规使用非原厂生产的标准节，未建立任何安全生产台账，主要负责人未经培训考核上岗且履职不到位，未对施工塔吊进行安全隐患排查，使用无证人员充当信号司索工，未对塔吊司机、信号司索工进行安全教育培训。

5、江苏建科工程咨询有限公司工程现场监理失职，未认真审核特种作业人员（信号司索工）资格。

6、徐州市全福建筑机具租赁有限公司现场带班兼塔吊司机付松，未认真对塔吊进行安全检查，并提供虚假的《建筑施工起重机械（塔式起重机）日常维护保养表》，日常保养不到位，未发现塔吊存在的陈旧裂纹安全隐患，且帮助信号司索工王金花购买办理虚假的特种作业操作资格证书。

7、信号司索工王金花，未经安全教育培训，无特种作业人员资格证，明知长短不一的货物不能放在一起吊运，且在未知载荷大小的情况下，仍冒险指挥塔吊作业，致使塔吊超载；未履行司索职责。

8、塔吊司机李勇，对塔吊日常维护保养没有书面的文字记录，对塔吊班前、班后的日常安全检查不到位，未能及时发现起重力矩限制器失灵的安全隐患。

（四）建设项目监管情况

1、市水务局明知徐州市新水国有资产经营有限责任公司郑集水厂工程开工未备案、塔吊施工未备案，仍允许其施工，且未对检查出的问题采取有效措施。

2、2018年8月8日，徐州市水利工程质量监督站组织参建各单位进行质量监督检查。

3、2018年10月13日，事故发生后当天，徐州市水务局对徐州市新水国有资产经营有限责任公司郑集水厂工程下达了立即停工通知书。

4、根据委托建设管理合同徐州市铜山区水利重点工程建设处，协助徐州市新水国有资产经营有限责任公司办理郑集水厂工程开工、塔吊施工备案手续不力。

四、事故原因及性质

（一）直接原因：

1、王金花，无证作业，在未知载荷大小的情况下，冒险指挥塔吊作业，致使塔吊超载。

2、塔吊基础节主弦钢管在断口位置存在6mm深的陈旧裂纹。

（二）间接原因

1、塔吊司机李勇，对塔吊日常维护保养没有书面的文字记录，对塔吊班前、班后的日常安全检查不到位，未能及时发现起重力矩限制器失灵的安全隐患。

2、徐州市全福建筑机具租赁有限公司未建立塔吊维护保养记录等技术档案，未建立安全生产管理台账，主要负责人未经培训考核上岗，未对施工塔吊进行安全隐患排查，使用无证人员充当信号司索工，且未对塔吊司机、信号司索工进行安全教育培训。

3、中国建筑第五工程局有限公司项目经理曹铮长期不在位。项目执行经理梁虎、生产经理韩基隆等2名安全生产管理人员未经有关部门考核合格后任职，现场专职安全管理人员不能满足合同约定人数要求，未签定起重机械租赁合同、明确有安全技术条件、安全生产责任等事项就安排塔吊进场安装、使用，塔吊作业时安全生产管理人员未到岗。安全总监张顺未认真审核特种作业人员（信号司索工）资格,作为机械管理员对塔吊日常监管不到位。

4、首创爱华（天津）市政环境工程有限公司未办理塔吊施工备案手续就组织开工，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，没有定期对施工现场进行安全检查，安全员安少华对自己的职责不清楚、没有依法履行安全员职责（塔吊检测报告结果未出来就开始启用）。

5、江苏建科工程咨询有限公司工程现场监理失职，未认真审核特种作业人员（信号司索工）资格。

6、徐州市新水国有资产经营有限责任公司未到市水务局办理好水利工程开工备案手续、塔吊施工备案手续就组织开工，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，驻项目代表对自己的职责不清、安全管理流于形式，现场发现反馈的问题、安全隐患没有认真督促整改。选择的代建单位没有依法通过招标以及代建单位不具有独立的事业或企业法人资格。

7、市水务局、徐州市铜山区水利重点工程建设处对建设项目监管不力。（三）事故性质经调查认定，这是一起因超载，起重设备存在安全隐患，特种作业人员无证作业，现场管理混乱，安全监管不到位导致的生产安全责任事故。

五、事故责任人及责任单位处理建议

（一）个人（11人）

1、付松，徐州市全福建筑机具租赁有限公司现场带班，负责对塔吊的日常维护保养、塔吊司机和信号司索工的招用，未认真履行对塔吊进行安全检查、日常保养职责，未发现塔吊存在的安全隐患，并提供虚假的《建筑施工起重机械（塔式起重机）日常维护保养表》，且帮助王金花购买办理信号司索工假证。对这起事故负有直接责任，依据重大责任事故罪《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22号）第六条第一款，建议移送司法机关处理。

2、王金花，负责信号司索工作，无证作业，明知长短不一的货物不能放在一起吊运，且在未知载荷大小的情况下，仍冒险指挥塔吊作业，致使塔吊超载。对这起事故负有直接责任，依据重大责任事故罪《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22号）第六条第一款，建议移送司法机关处理。

3、李勇，塔吊司机，对塔吊日常维护保养没有书面的文字记录，对塔吊班前、班后的日常安全检查不到位，未能及时发现起重力矩限制器失灵安全隐患。对这起事故负有直接责任，依据重大责任事故罪《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22号）第六条第一款，建议移送司法机关处理。

4、郑连喜，徐州市新水国有资产经营有限责任公司驻项目代表，对自己的职责不清、导致该公司在郑集水厂工程的协调安全管理流于形式，未到市水务局办理水利工程开工备案手续、塔吊施工备案手续就组织施工，履职不到位，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议区安监局对其处8000元人民币的罚款的行政处罚。

5、刘敏，首创爱华（天津）市政环境工程有限公司法定代表人，作为首创爱华（天津）市政环境工程有限公司安全生产第一责任人，未履行法定安全生产管理职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项之规定，对其处上一年年收入百分之30%罚款的行政处罚。

6、安少华，首创爱华（天津）市政环境工程有限公司项目部安全员，未办理塔吊施工备案手续就组织开工，没有依法履行安全员职责（塔吊检测报告结果未出来就开始启用）。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议区安监局对其处8000元人民币的罚款的行政处罚。

7、田卫国，中国建筑第五工程局有限公司法定代表人，作为中国建筑第五工程局有限公司安全生产第一责任人，未履行法定安全生产管理职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项之规定，对其处上一年年收入百分之30%罚款的行政处罚。

8、曹铮，中国建筑第五工程局有限公司项目经理，至事故发生时未在徐州。作为项目部安全生产第一责任人，未履行安全生产法定职责，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议区安监局对其处9000元人民币的罚款的行政处罚。

9、梁虎，中国建筑第五工程局有限公司项目执行经理，作为项目部安全生产实际责任人，未履行安全生产法定职责，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议区安监局对其处9000元人民币的罚款。

10、张顺，中国建筑第五工程局有限公司项目部安全总监，作为项目部安全生产责任人，履职不到位（塔吊检测报告结果未出来就开始启用，作为机械管理员对塔吊日常监管不到位），工作上班时安全管理人员未到位，未认真审核特种作业人员（信号司索工）资格，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议区安监局对其处9000元人民币的罚款的行政处罚。

11、杨波，江苏建科工程咨询有限公司总监，工程现场监理失职，未认真审核特种作业人员（信号司索工）资格，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议区安监局对其处9000元人民币的罚款的行政处罚。

12、王承芳，市水务局基建处处长，负责徐州市新水国有资产经营有限责任公司郑集水厂工程建设的安全监督管理，明知徐州市新水国有资产经营有限责任公司郑集水厂工程开工未备案、塔吊施工未备案，仍允许其施工，且未对检查出的问题采取有效措施，对事故发生负有监管责任。建议按干部管理权限规定对其诫勉谈话。

13、石大永，徐州市铜山区水利重点工程建设处主任，根据委托建设管理合同对徐州郑集水厂工程开展项目现场建设管理及工程投资、进度、质量、安全的控制，协助徐州市新水国有资产经营有限责任公司办理郑集水厂工程开工、塔吊施工备案手续不力，对事故发生负有管理责任。建议按干部管理规定对其诫勉谈话。

（二）责任单位（4家）

1、中国建筑第五工程局有限公司，项目经理长期不在位，项目执行经理、生产经理安全生产管理人员未经有关部门考核合格后任职，安全员履职不到位，施工作业时安全管理人员未到位；未签定起重机械租赁合同，也未明确起重设备安全技术条件、安全生产责任等事项，未认真审核特种作业人员（信号司索工）资格，对事故的发生应负有重要责任。由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对其处人民币35万元的罚款的行政处罚。

2、徐州市全福建筑机具租赁有限公司未建立任何安全生产台账，主要负责人未经培训考核上岗且履职不到位，未对施工塔吊进行安全隐患排查，使用无证人员充当信号司索工，且未对塔吊司机、信号司索工进行安全教育培训，对事故的发生应负有主要责任。由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对其处人民币20万元的罚款的行政处罚。

3、首创爱华（天津）市政环境工程有限公司未办理塔吊施工备案手续就组织开工，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，没有定期对施工现场进行安全检查，对事故的发生应负有责任。由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对其处人民币20万元的罚款的行政处罚。

4、徐州市新水国有资产经营有限责任公司，未履行水利工程开工备案手续、塔吊施工备案手续就组织开工，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，驻项目代表对自己的职责不清、安全监督管理流于形式，现场发现反馈的问题、安全隐患没有认真督促整改，对事故的发生应负有责任。由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对其处人民币20万元的罚款的行政处罚。

（三）事故现场保护情况

2018年10月13日塔吊作业吊装钢筋工程中，发生塔吊倒塌，因当天缺少汽车吊，无法对所吊重物称重，专家组对现场进行查看和拍照。2018年10月14日上午对现场所吊重物钢筋进行称重。发现钢筋有变动的痕迹，于是专家组将该线索移交给公安部门，市公安局已安排区公安局另案调查处理。其他违法行为另案处理。

六、事故教训及防范措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）市水务局要依据国家有关的法律法规及省市水利工程规定，切实履行对郑集水厂工程的监管责任，依法落实徐州市新水国有资产经营有限责任公司抓紧履行开工、塔吊施工备案手续，同时加强对郑集水厂工程平时的监督检查，促使郑集水厂工程在符合国家法律规范的要求下施工建设。

（二）徐州市新水国有资产经营有限责任公司要强化法治观念、底线思维，加强企业内部管理，不得为追求速度而放松安全监管。对危险性较大的分部分项工程，要严格按照国家规定编制《专项施工方案》，并组织专家论证，经审查合格后方可施工。在施工中，要严格按照《施工组织设计》和《专项施工方案》组织施工，对于危险性较大的施工现场，要加强安全管理和监督检查力度，确保各在建项目安全生产。

（三）首创爱华（天津）市政环境工程有限公司等施工单位要强化法治观念、底线思维和安全红线意识，不得为了盲目追求速度、效益，放松对进场大型机械设备检查和特种作业人员资格的审核。要严格执行建设项目建筑施工许可制度，落实项目建设主体责任和对分包单位负总责，加强对施工过程的管理，完善施工方案、技术交底、现场监管等环节的管理，将事故隐患消除在萌芽状态，确保安全生产。 

（四）江苏建科工程咨询有限公司要强化法治观念，依法开展监理业务，严格履行监理职责，发现监理的项目存在违法违规行为依法采取监理措施，设置安全事故的“防火墙”。要加强施工现场安全监督巡查力度，发现问题，及时提出整改意见。                      

徐州市新水国有资产经营有限责任公司 

“10·13”起重伤害一般事故调查组

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