“医养结合” PPP模式上马要谨慎

中国的老龄化进程在加速，养老产业需求也在快速释放。今年以来，各地对医养结合产业的支持力度不断加强，促进政策频繁出台。如何吸纳和发挥社会资本成为重要议题，PPP模式顺势被委以重任。不少省份都开展医疗养老PPP项目的规划，但目前看来，全国医疗与养老类PPP项目中，成功落地并取得实质性进展的项目屈指可数。

核心资源运营是难题

按照目前我国老龄化发展趋势测算，人口老龄化比例从20%提高到30%只需20年左右。据首部老龄产业发展蓝皮书《中国老龄产业发展报告(2014)》预测，2014年至2050年间，中国老年人口的消费潜力将从4万亿左右增长到106万亿左右，占GDP的比重将从8%左右增长到33%，中国未来围绕老年人口的健康养老产业将注定成为一片经济新蓝海。

国务院办公厅颁布了《关于鼓励社会资本参与公立医院改制》等一系列文件。今年初，财政部首批示范项目江苏“如东县中医院医养融合”PPP项目正式落地。然而，在PPP模式医疗养老类项目的规划推进工作远非一番坦途，由于我国医疗健康产业将长期保持以公医院为主导的局面，围绕医院公立属性的资产权属问题、医师多点执业问题、医院运营内容划分问题成为了医养PPP项目法律实践的难点。

在现在以公立医院为主导的医疗产业格局，《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》规定，公立医院的资产权属和资产的收入权归国家所有。当社会资本进入PPP项目时，就需要在建设和运营过程中的范围作出严格界定；医师能不能独立多点执业问题，作为医生本身会顾虑职称、待遇等，作为院方从收益和知名度出发也未必允许医师进行多点执业。而这作为医院核心资源的医疗服务，如果社会资本方不能运营就会降低PPP落地率。

其实，早在2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)中，对于这个问题已经有了明确指示：就是稳步推进医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，探索注册医师的多点执业。紧接着2009年8月6日，卫生部关于多点执业又做一些规定，总共有七条。

政策虽利好，但实施有难度。北京中建政研集团董事长梁舰接受《中国联合商报》记者采访时表示：“我们在做的一些项目过程当中还是很难对核心业务运营范围有突破。而其它的后勤管理、盈利性科室以及医疗养老设施等，会有回报机制的突破。”

项目公司引入社会资本后到底能不能做医疗业务，这其实是取决于医院到底要不要维持公立属性。目前，在公立医院PPP项目中，项目公司只能负责非医疗业务，主要包括药品、耗材、医疗设备这些供应链的管理以及医院的基础设施的维护等，比如医院周边的超市、医院内部餐厅、停车场等。

“外国经”需改良

PPP本身就是一个舶来品，目前国内的PPP项目评价机制，比如物有所值评价等，都是从国外引入中国的。他山之石，可以攻玉，国外公益性医院PPP运作经验可以为中国公立医院PPP运作提供参考。

PPP医院项目澳大利亚墨尔本皇家儿童医院改扩建工程，作为维多利亚州的州立医院，是国外公立性医院PPP运作的经典案例。2007年开始，由维多利亚州政府与社会资本方Babcock &Brown International签订合作协议，由社会资本方独资成立项目公司，对墨尔本皇家儿童医院改扩建工程进行投资。由于州立医院的公益服务性质，维多利亚州政府卫生局委派专家进入项目公司管理团队，参与项目公司决策工作，对医院建设和运营工作起到导向和监督租用。

澳大利亚以分块化分成不同的独立的环节做这件事情，让专业的合作方办专业的事情。社会资本方以雄厚的资金实力负责工程建设资金的筹集工作；项目公司通过工程承包合同，选定了施工承包方负责扩建和改建的工程施工。通过一个运营承包合同去选定运营承包商来负责医院扩建区和老院区的医院基础设施的维护管理。皇家儿童医院依然负责核心医疗业务以及医疗人员的教学、科研、培训工作。州立医院维持公益服务不变，项目公司作为营利性机构仅负责医院设施维护管理，虽然中国与澳大利亚的医疗产业结构和司法体制有很大产别，医院与项目公司的运营内容划分依然可以提供参考。

在中国，几乎所有PPP项目的融资均依赖银行贷款，PPP项目从间接融资走向直接与间接融资相融合可能是PPP运作模式发展的未来趋势。墨尔本皇家儿童医院是通过设立SPV发行优先债和次级债实现直接融资，融资成本比银行贷款有较大优势，融资方案设计更为多样灵活。

学习国外PPP医疗项目经验的同时，也需要考虑到国外项目模式设计中的问题。北京中建政研信息咨询中心咨询顾问卢敦说：“医院项目建设周期比较长，并且投入运营后需要有较长的市场培育期，运营期前3至5年的医院收益往往处于较低水平，墨尔本皇家儿童医院项目在建设期工程未投入运营时，潜在投资者对项目收益持较悲观态度，债券发行和流通情况不好，当时州立基金管理公司Victorian Funds Management Corporation购买大量的债券，才能保证发行的时候顺利有序推进，这是直接融资遇到的挑战，在进入运营期后，看到医院投入运营后的就诊情况和医院财务状况较好，债券流通情况和债券评级都有所提升。而另一方面，项目交易结构中各个参与方独立各司其职，发挥专业领域优势，但可参与的主体过多，缺乏统领全局的合作方，可能会造成全周期的整合程度会比较低。在以后的运营过程中，如果出现一些法律纠纷，可能会出现A推B、B推C，互相推诿的局面。而这方面，不如中国现在的PPP模式，非常强调全生命周期整合的理念。”

财务测算很关键 

各地PPP项目在争前恐后上马。目前，财政管理办法征求意见稿已经出台，其中明确“未来本地财政无法支付的情况下，上级财政不给支付”。这像是给当地财政部门一个紧箍咒。意味着，如果PPP项目合理合法，如果当地财政不支付，上级财政将直接扣款支付。这就有可能给当地财政未来的支出造成困难，甚至有可能造成当地人员工资都发不出来的局面。所以，财政审批PPP项目一定要符合当地的实际情况，不超过财政承受能力。而这就必须要进行准确的财务测算。

根据PPP模式的基本精神：防止社会资本方牟取不正常的暴利同时让社会资本方获得合理回报，中国经济体制改革研究会产业改革与企业发展委员会PPP咨询与研究中心专家委员会委员阎运虎表示：“在医养结合的PPP项目中，有可能是医院前十年不盈利，前二十年开始盈利，二十五年以后医院经营的很红火，政府与社会资本都需要对项目合作周期的安排进行充分的研究和论证。如果社会资本不事前进行准确的财务测算是需要承担很大风险的。社会资本方一定要把项目公司的现金流管理和财务生存能力视为重中之重。”